Ce sont des malformations congénitales des vaisseaux cérébraux, arteres mélées s'accouplant en de vastes cavernes creusées dans le cerveau (d'où leur nom), présentant des signes tumoraux (c'est une excroissance vasculaire) avec des signes cliniques liés à leurs saignements, donc des signes qui dépendent de la zone lésée.

Ils représentent 10% des malformations vasculaires du système nerveux central.

Ils se manifestent à tout âge (25% chez les enfants) mais surtout au cours de la 40aine sans prédominance de sexe.

Des rares formes familiales et dans ce cas une transmission génétique autosomique dominante ont été montrées. Certains recommandent donc une IRM de dépistage si 2 membres de la famille ont été touchés.

Ils sont innaccessibles au gamma-knife et la chirurgie reste la seule solution mais tous ne sont pas opérables, tous ne sont pas "à opérer".

Quand un patient a une paralysie faciale il a du mal a serrer les paupières du coté paralysé: les cils paraissent alors plus longs.

En voila un signe utile...LOL

L’accident ischémique cérébral (une artère du cerveau se bouche) n’est plus, en 2010, une fatalité. La thrombolyse (destruction chimique du caillot qui bouche l’artère du cerveau) des AVC en évolution de moins de 3 heures impose de ne peut plus attendre les classiques 24 heures en espérant que « ce soit juste un AIT (accident ischémique transitoire) ». La prévention des AVC passe par l’obsession des AIT, leur traitement et leur bilan.

Une nouvelle définition dite « opérationnelle » de l'AIT s’est imposée:

L’AIT est la « perte de fonction cérébrale focale ou rétinienne, d'origine ischémique, d'instalLation brusque, brève, dont les symptômes ont totalement régressé au moment de l'examen », idéalement moins de 3 heures après son début.

L'AIT est un diagnostic difficile car d'autres pathologies peuvent lui ressembler or c'est un diagnostic d'interrogatoire précis. L’imagerie apporte inconstamment une aide au diagnostic, sa négativité ne l’élimine pas : 20 % ont un infarctus sur le scanner, mais 50 % ont une lésion visible sur l'IRM seulement en séquences de diffusion.

Les enjeux : 5% des AIT font un AVC dans les 2 jours et 10% dans les 3 mois. Rétrospectivement 70% des AVC carotidiens ont eut un AIT. L’AIT est l’opportunité de prévenir la catastrophe hémiplégique. Malheureusement s’il a rapidement régressé le malade le néglige (contrairement à l’angor où la douleur alerte)

Durée : de quelques secondes à moins de 5 minutes pour 25%, 40 % régressent en  15 minutes, 50 % ont moins de 30 minutes et 60 % moins de 1 heure.

Localisation : elle se suspecte sur ses manifestations…

Signes « carotidiens » : cécité monoculaire transitoire (perte de vue d’un œil), aphasie (perte du langage parlé et écrit), troubles moteurs ou sensitifs unilatéraux

Signes « vertébro-basilaires » : troubles visuels bilatéraux, hémianopsie latérale homonyme ou flou visuel (cécité), ataxie (troubles de l’équilibre), troubles moteurs (maladresse, paralysie) ou sensitifs (fourmis) changeant de côté d'un accès à l'autre mais isolés ils sont sans valeur:

vertiges, drop attacks (chute brutale qu’on ne sent pas venir mais sans perte de connaissance), diplopie (vue double)…

Bilan paraclinique : l'IRM en urgence doit être demandé avec des séquences précises (de diffusion) pour être informative. Elle est indispensable pour éliminer certaines pathologies et pour montrer l’infarctus dès la première minute: séquence de diffusion (50% des AIT), pour montrer un hématome débutant: séquence en écho de gradient ou T2 étoile, pour visualiser l’état des artères: ARM séquence TOF. Il faut donc prescrire précisément les séquences demandées au radiologue.

Le Diagnostic différentiel : la confusion, la dysarthrie isolée, les lipothymies et les pertes de connaissance brèves, les phénomènes positifs : clonies, mouvements anormaux, acouphènes, la migraine avec aura, les scotomes scintillants, l'hypoglycémie, l’Ictus amnésique, le Vertige positionnel paroxystique bénin.

Traiter : l’AIT : Anti-Agrégant Plaquettaire

Traiter la cause de l’AIT dans les heures/jours suivants

Carotide rétrécie de plus de 70% : opération ! endartériectomie (précoce)

Sténose serrée de l'origine de l'artère vertébrale ou de la sous-clavière pré-vertébrale réimplantation ou endovasculaire

Embolie d'origine cardiaque (un caillot part du cœur)

Caillot visible: héparine,

Arythmie cardaique (ACFA): anticoagulant  (AVK)

Dissection carotide ou vertébrale : anticoagulation

Foramen Ovale perméable (trou anormal faisant communiquer les cavités droite et gauche du cœur): anticoagulant ou AAP, fermeture endovasculaire (on pose un patch qu’on monte à l’aide d’une sonde passée par une artère).

Le pronostic de l’AIT: le score ABCD : Age, Blood pressure, Clinic, Duration

                        Score                                     Risque d’AVC à 1 semaine

                        3                                             nul

                        4                                             2,2%

                        5                                             16,5%

                        6                                             35,5%

Conclusions

Les enjeux

AIT:                 il prélude à l’AVC

AVC:  4% du coût total de la santé! Première cause d’invalidité, drame personnel et familial.

Les moyens

AIT:                 AAP en urgence

AVC:  thrombolyse avant la 3 ème heure

une campagne de presse nous informe...

Toute paralysie même de très courte durée, dont vous auriez totalement récupéré doit être un signal d'alerte aussi grave que la douleur dans la poitrine qui annonce un infarctus.

Les "Urgences neuro-vasculaires" (services spécialisés actifs 24/24) des grands hopitaux sont seules aptes à gérer le risque et en urgence.

Faites l'impasse sur l'hopital local: allez directement à ces services spécialisés si un déficit moteur, du champs visuel, sensitif, s'installe brusquement. Nous n'avons que 3h30  devant nous pour y arriver, faire l'IRM et dissoudre le caillot (thrombolyse): au delà on risque d'être définitivement hémiplégique!

L’accident ischémique cérébral n’est plus, en 2012, une fatalité. La thrombolyse des AVC en évolution de moins de 3 heures1/2 est capitale.

La prévention des AVC passe par l’obsession des AIT, leur traitement et leur bilan.

Une nouvelle définition dite « opérationnelle » de l'AIT s’est imposée:

L’AIT est la « perte de fonction cérébrale focale ou rétinienne, d'origine ischémique, d'installation brusque, brève, dont les symptômes ont totalement régressé au moment de l'examen », idéalement moins de 3 heures après son début.

L'AIT est un diagnostic difficile car d'autres pathologies peuvent lui ressembler or c'est un diagnostic d'interrogatoire précis. L’imagerie apporte inconstament une aide au diagnostic, sa négativité ne l’élimine pas : 20 % ont un infarctus sur le scanner, mais 50 % ont une lésion visible sur l'IRM seulement en séquences de diffusion.

Les enjeux : 5% des AIT font un AVC dans les 2 jours et 10% dans les 3 mois. Rétrospectivement 70% des AVC carotidiens ont eut un AIT. L’AIT est l’opportunité de prévenir la catastrophe hémiplégique. Malheureusement s’il a rapidement régressé le malade le néglige (contrairement à l’angor où la douleur alerte)

Durée : de quelques secondes à moins de 5 minutes pour 25%, 40 % régressent en  15 minutes, 50 % ont moins de 30 minutes et 60 % moins de 1 heure.

Localisation : elle se suspecte sur la clinique.

Signes « carotidiens » : cécité monoculaire transitoire, aphasie, troubles moteurs ou sensitifs unilatéraux

Signes « vertébro-basilaires » : troubles visuels bilatéraux, hémianopsie latérale homonyme ou flou visuel (cécité), ataxie, troubles moteurs ou sensitifs changeant de côté d'un accès à l'autre mais isolés ils sont sans valeur:

vertiges, drop attacks, diplopie

Bilan paraclinique : l'IRM en urgence doit être demandé avec des séquences précises pour être informative. Elle est indispensable pour éliminer certaines pathologies et pour montrer l’infarctus dès la première minute: séquence de diffusion (50% des AIT), pour montrer un hématome débutant: séquence en écho de gradient ou T2 étoile, pour visualiser l’état des artères: ARM séquence TOF. Il faut donc prescrire précisément les séquences demandées au radiologue.

Le Diagnostic différentiel : la confusion, la dysarthrie isolée, les lipothymies et les pertes de connaissance brèves, les phénomènes positifs : clonies, mouvements anormaux, acouphènes, la migraine avec aura, les scotomes scintillants, l'hypoglycémie, l’Ictus amnésique, le Vertige positionnel paroxystique bénin.

Traiter : l’AIT : AAP

Traiter la cause de l’AIT dans les heures/jours suivants

RMO : Carotide sténosée> 70% : endartériectomie (précoce)

Sténose serrée de l'origine de l'artère vertébrale ou de la sous-clavière pré-vertébrale réimplantation ou endovasculaire

Embolie d'origine cardiaque: Thrombus: héparine, ACFA: AVK ou nouveaux traitements...

Dissection carotide ou vertébrale : anticoagulation

FO ASIA: anticoagulant ou AAP, fermeture endovasculaire

Pronostic de l’AIT: le score ABCD : Age, Blood pressure, Clinic, Duration

                        Score                                     Risque d’AVC à 1 semaine

                        3                                             nul

                        4                                             2,2%

                        5                                             16,5%

                        6                                             35,5%

Conclusions

AIT:     prélude à l’AVC

AVC: 4% du coût total de la santé!

AIT:     AAP en urgence

AVC: thrombolyse avant la 3 ème heure