Mercredi 1 mai 2013 3 01 /05 /Mai /2013 21:17
- Communauté : SANTE

extrait du livre "Alzheimer, Mode d'emploi" (FNAC.com)

alzh mode d'emploi new

Traiter c’est bien mais prédire l’apparition de la maladie pour l’éviter, voilà le vrai défi ! Comme pour toute maladie, notre grande et belle science envisage trois causes : « c’est pas de chance » ou « c’est le destin » ou « c’est de ta faute ». Bien sur, nous le disons cela de manière plus savante car à quoi servirait-il de faire douze ans d’études si mon garagiste le savait déjà…Donc nous essaierons dans ce chapitre de rendre compliquées les choses les plus simples.

La maladie d'Alzheimer est-elle « due au vieillissement ? (Au fait, quand sommes-nous vieux ?). Est-elle inscrite dans nos gènes ? Dès lors, on pourrait, bien avant les premiers signes, savoir qu’on va être atteint de la maladie en lisant le Grand Livre de nos chromosomes. Peut-on l’éviter en fuyant la pollution, en mangeant bio ou au contraire en s’alcoolisant et en fumant, en menant une vie paisible ou au contraire agitée, stimulante ?

Mettre en évidence des facteurs favorisant la survenue de la maladie d’Alzheimer (appelés « facteurs de risque ») aurait un intérêt évident si on pouvait agir sur eux. Ainsi, je limite le risque d’avoir un infarctus si je ne fume pas et ne boit pas d’alcool. Je peux faire surveiller mon colon par une coloscopie tous les ans (dépistage) si, dans ma famille, il y a eut des cancers de cette partie du tube digestif et ainsi traiter tôt.

Pour la maladie d'Alzheimer le problème est nettement plus ardu…

Le vieillissement

Le facteur de risque le plus évident est l'âge, dont le rôle est démontré dans toutes les études. On ne peut ni stopper ni ralentir le temps qui passe. Un patient, Alzheimer débutant, à qui je fis cette remarque, de retour chez lui, brisa au marteau toutes les horloges, montres et réveils. Devant cet accès de poésie lucide, je me surpris à chercher des raisons pour regretter mon diagnostic.

« Attendu que le seul facteur de risque de la maladie est l’âge, le tribunal ici réuni vous condamne à rester jeune ». Jeanne Calman, décédée à cent vingt deux ans, a dansé avec Van Gogh à treize ans et a enregistré un CD de rap à cent vingt et un ans. Elle a compris que fumer présentait un risque grave pour la santé et elle a donc stoppé à cent onze ans.

Le vieillissement tient moins à l’usure des organes qu’à une horloge biologique caché dans nos gènes qui, dès la naissance, inscrit le déclenchement du vieillissement. On nomme ce processus de mort cellulaire programmée « l’apoptose ». Il se dit que la mouche du vinaigre, dont les généticiens tripatouillent depuis fort longtemps les chromosomes, reste jeune pendant trois fois sa durée de vie théorique après blocage de l’apoptose. Si la réincarnation existe faut-il rêver d’être mouche du vinaigre génétiquement modifiée ? Les généticiens tenteront, c’est sûr, le blocage de l’horloge chromosomique chez l’homme…Qu’ils se hâtent car chaque jour, chers lecteurs, vous vieillissez.

Le vieillissement est notre grand coupable. On peut l’accuser de tout sauf de nous faire mourir jeune et de « donner la maladie d’Alzheimer ». Certes, il est le terrain qui favorise toutes les dégénérescences mais aucune n’est obligatoire, on voit des centenaires raisonnant avec justesse et des quadras frappés en plein vol. Disons le clairement la maladie d'Alzheimer est une maladie, ce n’est pas une obligation liée à l’âge, ce n’est pas la mise à la retraite des neurones.

L’hérédité

Combien de fois n’ai-je entendu l’angoissante question : « Ma mère a la maladie d'Alzheimer, est ce que je risque de l’avoir ? ».

L’immense majorité des maladies d’Alzheimer sont dites « sporadiques », c’est à dire qu’il n’y a aucun risque de transmission des parents aux enfants.

Dans de rares cas on a mis en évidence une hérédité. Les généticiens distinguent les formes vraiment « héréditaires » et les formes où l'on met en évidence un « facteur de susceptibilité » génétique.

Un gène est un morceau de chromosome. Il contient les informations  pour fabriquer une protéine. Les gènes sont responsables de la plupart de nos caractéristiques, par exemple la couleur des yeux. L’être humain a vingt trois paires de chromosomes, qu’on nomme par des numéros.

Les formes « héréditaires »

Les maladies d'Alzheimer familiales, héréditaires, sont très rares. Elles débutent souvent avant soixante cinq ans.

Plusieurs gènes sont déjà identifiés mais ce ne sont pas les derniers.

L’un est situé sur le chromosome 21 responsable de la synthèse du précurseur de la protéine amyloïde, un autre (préséniline 1) sur le chromosome 14 et un troisième (préséniline 2) situé sur le chromosome 2. Tout ceci est très technique mais, rassurez vous, la plupart des médecins qui l’ont appris n’ont pas tout compris, ce qui n’est pas nécessaire pour vous soigner car c’est un savoir purement théorique, sans application pratique !

Les anomalies sur ces trois gènes n'expliquent que la moitié des formes familiales. On ignore encore tout des gènes qui sont responsables de l’autre moitié des formes familiales, mais chaque jour on en trouve d’autres…

Le « facteur de susceptibilité génétique »

La « susceptibilité génétique » est moins rare : elle augmente (un peu) le risque d’avoir la maladie si un parent l’a. Il ne faut donc pas s’affoler si c’est le cas.

Pour ces « facteurs de susceptibilité génétique », la situation est très complexe. La principale mutation concerne un gène sur le chromosome 19 qui « code » (responsable de sa synthèse) pour une protéine intervenant dans le métabolisme des lipides (graisses): l'apolipoprotéine E (apoE). Ce gène peut apparaître sous trois formes (trois « allèles ») E2, E3 et E4. Ce gène préside donc à la synthèse de trois formes différentes d'apoE. C’est le couple E2/E4 qui entretient le plus de rapports antagonistes.

E4 serait facteur de risque de la maladie d'Alzheimer (mais seulement chez les « blancs » qu’on nomme « caucasiens » en médecine) et E2 serait protecteur. Les japonais n’ont pas ce profil de risque. Mais E4 est aussi incriminé dans d'autres maladies, telles que les démences vasculaires, la maladie de Creutzfeldt Jacob et, en dehors de la neurologie, E4 serait associé à une élévation du cholestérol et à un accroissement des risques d'infarctus du myocarde. E2 diminuerait aussi ces risques.

Pour un sujet n’ayant aucun signe d’Alzheimer, compte tenu des incertitudes sur la valeur prédictive de développer plus tard la maladie, s’il est  « apo E4 positif », ce « test » n'est pas justifié chez les enfants ou frères et sœurs des patients. On risque de les affoler sans raison si on trouvait le « méchant apo E 4 » ou de les rassurer faussement si on les classait dans les « gentils E2 ».

Pour toutes ces raisons, la génétique reste du domaine de la recherche fondamentale et n’a pas d’application dans « la vie courante ». Les mécanismes biologiques pouvant sous-tendre le rôle de l'apoE sont multiples et restent pour la plupart mal compris. L'un de ces mécanismes serait lié au rôle essentiel de l'apoE dans la régénération du cerveau. Par ailleurs, en ce début de troisième millénaire, les thérapies géniques ne sont pas au point. On rejoint l’idée du destin…l’horloge biologique, dès la naissance, inscrit pour chacun, un devenir différent, mais ce devenir quoique chromosomique n’est pas (ou rarement) transmis par hérédité.

Le niveau d'éducation

Un haut niveau d’instruction rendrait moins sujet à développer la maladie ou retarderait la dégradation. La critique qu’on peut faire à cette « constatation » est que le niveau de dégradation est jugé sur des tests qui tiennent peu compte du niveau d’études préalable (ou d’une manière  « arbitraire »). On peut ainsi avoir la fausse impression que le patient qui échoue aux tests est dégradé alors qu’il a « toujours » eut des difficultés scolaires donc aux examens. Les intellectuels sont infiniment plus habitués à passer des tests, ils ont des stratégies pour mémoriser, pour compenser ou camoufler un déficit. Ils partent de plus haut. C’est une des critiques faites au populaire MMS. En tout cas, ceci rassure les chercheurs qui se classent parmi les plus « éduqués » donc, selon eux, les mieux « protégés »…

Cannes est une ville où la vie est chère et le climat favorable. Elle attire donc les retraités aisés, souvent cultivés car il parait que pour devenir riche il faudrait être intelligent (ou héritier mais c’est plus rare). Dans mon exercice, j’ai donc été amené à soigner des patients très instruits: des universitaires, quelques diplomates (dont un fondateur d’une Organisation internationale fort connue), des artistes, des ingénieurs, un grand chef spirite (très spirituel) et le spécialiste d’un prophète provençal (qui n’avait pas prévu sa maladie), le conservateur d’un musée (lui-même bien conservé) et de nombreux avocats, médecins, industriels et autres. Mon impression (mais il ne s’agit pas d’une certitude étayée scientifiquement) est que ces honorables malades avaient gardé de grandes capacités à faire illusion y compris sur les tests et les « testeurs ». Par exemple leur niveau culturel rend inopérant le calcul mental du MMS (voir plus loin) en tant qu’épreuve d’interférence car ils le font avec aisance, alors qu’un cueilleur de jasmin à Grasse, qui a toujours eut des difficultés en calcul, était si perturbé qu’il ne pouvait qu’oublier les fameux trois mots du MMS. Il perdait donc les cinq points du calcul qu’il n’a jamais su faire et les trois du rappel car il a été plus éprouvé par ces tests. En contradiction avec la définition de toute « démence » qui se définit par la perte des acquis, on juge les patients sur leur niveau ! Notre cueilleur perd au moins huit points là où notre universitaire n’en perdait au plus qu’un ou deux. Pourtant, notre agriculteur continuait à être bien adapté à son environnement alors que mon docte patient ne savait plus rien faire chez lui. Peut être faudrait-il tester les intellectuels devant un champ de fleurs, une table de menuisier ou la notice d’un outil de bricolage ? Malheureusement, les « faiseurs de tests » sont rarement des menuisiers ou des cueilleurs de jasmin. Dommage, la médecine des testeurs y gagnerait en poésie. Et sans doute en pertinence.

Le niveau intellectuel protège-t-il vraiment contre les plaques séniles ? On prétend que c’est de faire travailler sa mémoire qui, en favorisant les contacts entre les neurones, retarderait ou empêcherait la maladie d'Alzheimer. Sur ce que nous savons de la plasticité cérébrale, le doute est là aussi permit.

Le tabac et les autres drogues fumeuses

Les enquêtes statistiques en font tantôt un toxique violent tantôt un neuroprotecteur. Les survivants au cancer du poumon ou du larynx, à l’infarctus du myocarde et à l’insuffisance respiratoire chronique, feront plus aisément de multiples accidents vasculaires cérébraux, donc des démences vasculaires. Par bonheur le prix de cette drogue diminue son usage. Le hachisch, dont quelques rares études disent grand bien, est bien pire selon la grande majorité des publications. Faut-il rappeler qu’il est interdit en pays francophones ?

L’alcool

Le rôle protecteur d’une consommation modérée d'alcool a été avancé surtout par l’étude PAQUID dont on espère qu’elle n’est pas entachée de partialité du fait qu’elle est menée dans la région de…Bordeaux. Il est suggéré que ce résultat est à rapprocher de l'influence favorable sur la survenue des maladies vasculaires liée aux propriétés antioxydantes de l'alcool à très faibles doses (il inverse ses effets à des doses plus élevées). Nous déconseillons pourtant la prise d’alcool, y compris des meilleurs vins, aux patients chez qui la maladie est « déclarée » : de faibles doses sur un cerveau « abîmé » peuvent engendrer des épisodes confusionnels. Par ailleurs aucun anti-oxydant n’a jamais démontré formellement une action neuro-protectrice (American Academy of Neurology-2004) et une étude de 2008 montrerait même un effet néfaste (trois mois d’espérance de vie en moins chez les consommateurs de vitamines).  

L'aluminium et les autres métaux

L’aluminium est un serpent de mer. Accusé il y a plus de vingt ans, puis totalement innocenté, une publication récente suggère une relation statistique entre l'exposition « à des doses élevées » d'aluminium dans l'eau et la maladie d'Alzheimer. Les auteurs de cette publication précisent que ces résultats sont à prendre avec prudence, que de nouvelles études sont nécessaires pour éliminer des causes d'erreurs et de biais statistiques. Vu sa large utilisation depuis tant d’années, s’il s’agissait d’un vrai facteur de risque il est probable qu’on n’en serait plus a discuter sur sa culpabilité.

D'autres facteurs environnementaux (zinc, plomb) sont régulièrement étudiés depuis fort longtemps, avec des résultats contradictoires. Le Cercle de Neurologie de l’environnement veille.

Les hormones

Elles sont étudiées aux fins d’envisager des actions de prévention sur une large population.

Il s’agit surtout des œstrogènes et de la DHEA.

Les œstrogènes ont des effets secondaires discutés ou réels (cancer du sein, féminisation des hommes) et leur prescription à titre préventif ne serait éthique que si un effet protecteur net était affirmé. Or aucune des nombreuses études menées ne l’a jamais démontré formellement.

Une étude américaine (juin 2004) publiée dans le « journal de l'Association médicale américaine » montrerait au contraire que la prise d'œstrogène chez les femmes ménopausées pourrait augmenter le risque de maladie d'Alzheimer.  Mais, un des auteurs, le docteur Rapp, module le propos en exprimant que « ces résultats ne sont pas significatifs, le nombre de femmes inclues dans cette étude (trois mille de soixante-cinq à soixante-dix-neuf ans) étant trop faible ».

Ces opinions opposées devraient s’affiner, dans un sens ou dans l’autre, dans les prochaines années grâce au suivi des femmes recevant des traitements hormonaux substitutifs (contre l’ostéoporose) depuis plusieurs décennies.

 

La DHEA, sans être une hormone est un précurseur, le matériau avec lequel l’organisme va fabriquer les hormones mâles. Elle fait la fortune des esthéticiennes car elle favorise la pousse de la moustache et des poils aux jambes des femmes, et celle des urologues car elle facilite le développement des cancers prostatiques. Une large étude a montré qu’elle n’avait aucune action sur la maladie d’Alzheimer, même en prévention.

Les anti-inflammatoires

Le rôle protecteur supposé des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) s’appuie sur de rares travaux suggérant un facteur inflammatoire dans l’apparition des plaques séniles. La confirmation se fait attendre. Les effets secondaires des AINS pris tous les jours et « à vie », n’autorisent pas une prévention systématique. Une étude avec un anti-inflammatoire célèbre a même montré une surmortalité (American Academy of Neurology, Chicago, 2008)!

L'hypertension artérielle

L'hypertension artérielle (HTA) aggraverait les signes de la maladie d'Alzheimer et pour certains, pourrait en être une des causes. Des études ont suggéré que le traitement de l'HTA diminuerait le risque de maladie d'Alzheimer sans que l'on sache si le résultat est lié à l'effet direct des médicaments ou au contrôle de l'HTA. On peut objecter que toute souffrance cérébrale, dont celle lié à l’HTA ou à l’artériopathie qui en résulte, rend plus « visibles » les signes de l’Alzheimer. Faut-il attribuer tous les déficits à la maladie ou envisager l’HTA comme facteur d’une démence vasculaire surajoutée (ou d’un bas débit sanguin cérébral) ce qu’on nomme une « démence mixte » ? En toutes hypothèses le traitement de l’HTA s’impose …et si rien ne s’y oppose pourquoi ne pas envisager de faibles doses d’aspirine (anti-agrégant, fluidifie le sang) ?

Les carences en certains éléments alimentaires

On en dira un mot plus loin, mais pour les médecins du snob-business,  l’omega3 et tous les anti-oxydants, manqueraient chez tout le monde or tout le monde ne fait pas un « Alzheimer ».

Le stress

Vie calme ou agitée, heureuse ou non, anxieuse ou paisible…rien ne joue pour éviter ou favoriser la maladie d'Alzheimer !

Pour en finir avec tout (et son contraire).

Pour conclure, il faut raison garder et ne pas prendre pour vérité démontrée ce qui n’est qu’un résultat « ponctuel » de peu d’études, qui ne tiennent pas compte des études aux résultats contraires, et sont en général menées sur trop peu de patients et pendant une trop courte durée. Leurs résultats, quand ils vont à l’appui d’une hypothèse, sont toujours très peu nets et il faut le talent des statisticiens pour montrer de toutes petites différences qui n’apparaissent pas comme des évidences.

Concernant les oestrogènes, l’HTA, le tabac, l’aluminium, les anti-inflammatoires, les anti-oxydants et autres facteurs aussi « communs », si leur effet avait été nettement marqué, le simple bon sens nous dit qu’on l’aurait remarqué depuis longtemps…peut-être faut il explorer des voies moins « conventionnelles » ?

Des publications récentes suggèrent, sans certitude, que la maladie d'Alzheimer pourrait résulter de plusieurs causes: elle associerait plusieurs mutations génétiques à d'autres facteurs appelés « environnementaux ». Aucun de ces facteurs pris isolément ne suffirait à déclencher la maladie mais chacun des facteurs de risque pourrait faire l'objet d'une prévention. Ces hypothèses « associatives » pourraient aussi masquer notre grande ignorance des vraies causes. Et c’est ce qui justifie ce dernier paragraphe consacré à un facteur de risque souvent oublié…

La fatalité du chronomètre génétique

Sur un marché de Bagdad, un jeune, riche et joli vizir, le genre d’homme à qui tout réussi, croise une femme merveilleusement belle mais au regard vide, au visage livide. Bizarrement, elle le fixe, lui et lui seul au milieu de la foule bigarrée, avec une expression de grande surprise. Par une fulgurance de la pensée, notre vizir a l’évidence de son identité : c’est la Mort qui le dévisage. Terrorisé, notre homme saute sur son meilleur cheval et s'enfuit vers Samarkand pour s’y cacher. Aux portes de la ville, paisiblement alanguie sur des coussins de soie noire…la Mort l'y attend. « Enfin, te voilà, lui dit-elle. J’étais si étonnée de te rencontrer à Bagdad car nous avions rendez-vous à Samarkand.

Ce conte philosophique, connu en occident sous le titre Le rendez-vous à Samarkand se nomme en fait Quand la Mort vint à Bagdad, œuvre du IXème siècle du sage Soufi (secte musulmane réputée pour sa tolérance) et ancien bandit Fudail ibn Ayad (extrait de son Hikayat-i-Naqs). C’est une belle allégorie du destin qu’on ne peut fuir, version ancienne de notre moderne « tout est écrit…dans les chromosomes ». Elle heurte la conception très occidentale du libre arbitre, soutenue par des phrases du type « si tu le veux, tu le peux » (en américain « yes, we can »).

Le chronomètre génétique du vieillissement va déclencher la mort cellulaire programmée savamment nommée apoptose.

La fatalité est, pour l’instant, le facteur de risque le plus probable.

 


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Commentaires

et çà continue, un de plus! le GARDASIL

Commentaire n°1 posté par birkadem le 03/05/2013 à 15h25

sinon il nous reste le bon vieux pinard...

Réponse de jpp le 03/05/2013 à 23h31
Par jpp - Publié dans : alzheimer parkinson neurologie - Ecrivez votre commentaire

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